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下颌角整形术

下颌角整形术安全平面的解剖学研究

王竞鹏,柳大烈,陈兵,单磊,王飏,安阳,文辉才,袁继龙

下颌角肥大在我国比较多见,且多以骨性肥大为主,通过下颌角整形术可以重塑面下部轮廓。然而,在手术中最常见的并发症有出血、下牙槽神经血管束的损伤等。笔者旨在通过对下颌角区域主要血管的解剖学观察,结合下颌管走行的测量研究,为下颌角整形术提供较为安全的截骨区域,从而为减少手术并发症,提高手术安全性提供解剖学依据。

1对象与方法

选取经甲醛溶液固定,红色乳胶颈总动脉灌注的成人头颅标本10例(20侧,由南方医科大学解剖教研室提供),男性7例,女性3例。所有标本的第三磨牙均萌出。对下颌角区域逐层解剖,观察血管走行及其与下颌角的位置关系。用游标卡尺(精确到0.02mm)分别测量相关数据。分别经过3次测量取平均值并计算。见图1。

剪断面动、静脉和面神经分支,剔除腮腺组织;沿骨膜下剥离,暴露整个下颌骨。在下颌骨表面做标记线,对以往的方法进行改良。分别是过第三磨牙外侧至下颌骨升支后缘的垂线(A),过第三磨牙外侧至下颌角连线(B),过第三磨牙外侧至下颌骨下缘的垂线(C),过颏孔后缘至下颌骨下缘的垂线(F),将线C和线F之间三等分,分别设定D、E标志线。沿上述标志线锯开下颌骨,分别测量各截面下颌管下缘或后缘至下颌骨升支后缘或下颌骨下缘的距离。见图2,3。测量工具为游标卡尺(精确到0.02mm);分别测量3次取平均值并计算。

2结果

面动脉起自颈外动脉的前壁,经颈突舌骨肌和二腹肌后腹和舌下神经的深面,至颏下三角,经下颌下腺后上方的面神经沟至咬肌附着前缘处,绕下颌体下缘至面部。面静脉与面动脉伴行,平下颌骨下缘处80%(16侧)面动脉位于面静脉的前方,20%(4侧)面动脉位于面静脉的前深方。面静脉在颌下区走向外下与下颌后静脉前支汇合成面总静脉。在平下颌骨下缘处,面动、静脉位置较表浅。浅面有面神经下颌缘支、颈阔肌、皮肤;深面紧贴下颌骨骨膜。面动、静脉跨过下颌骨下缘处与下颌角的距离分别为(30.06±4.25)mm、(27.55±4.02)mm。左右侧数据经t检验,差异有统计学意义(P0.05),故将左右两侧合并分析。

下颌后静脉由颞浅静脉和上颌静脉于下颌骨颈的后方汇合而成,穿入腮腺,在外耳门前方下行于颈外动脉的浅面。下颌后静脉与面神经或其主要分支近于十字形交叉,它们之间很少有腮腺组织分隔,多直接相贴。根据下颌后静脉位于面神经浅面或深面分成两种类型:①下颌后静脉,位于面神经上、下干,共17侧,占85%;②下颌后静脉,位于面神经上干内侧及下干外侧,共3侧,占15%。下颌后静脉与下颌骨升支后缘几乎平行走形,此处管壁较薄,管径较粗,仅隔骨膜或薄层腮腺组织与下颌骨升支后缘相贴。穿出腮腺下极后,分为前后两支16侧(占80%);前支行向前下注入面静脉,后支与耳后静脉汇合成颈外静脉。4侧(占20%)不分前后支,直接与耳后静脉汇合成颈外静脉。下颌角越往后下突出,下颌后静脉与下颌角距离越近。下颌后静脉与下颌骨升支后缘、下颌角距离分别为(3.00±0.56)mm、(12.20±1.09)mm。左右侧数据经t检验,其差异无统计学意义(P0.05),故将左右两侧合并分析。

图1下颌角区域血管(A:下颌后静脉;B:面静脉;C:面动脉)

图2下颌骨各截面标志线

图3按截骨标志线所截下颌骨截面

3讨论

3.1下颌角区域主要血管①面动、静脉。在跨过下颌骨下缘处为面动脉在前,面静脉在后伴行。在下颌骨下缘水平距离下颌角距离分别为(30.06±4.25)mm、(27.55±4.02)mm。从面动脉、面静脉与下颌角的位置关系看,距离下颌角前20mm以内截骨较为安全。面动脉、面静脉浅面仅覆盖颈阔肌和皮肤组织,位置表浅;其深面仅隔骨膜与下颌骨相贴。面动脉体表投影为下颌骨下缘,咬肌前缘附着处,动脉下颌骨下缘以上出血时,可以压迫此处止血,也可在口外或口内结扎止血。然而,由于面动脉的回缩,有时很难在此处有效结扎止血,可采用填塞止血的方法。面静脉在此处出血时,也多采用填塞止血的办法。有报道采取预先留置面动脉结扎线的方法能有效解决面动脉的出血问题。在进行下颌角整形术时在此处应小心操作,将骨膜完整剥离,截骨线应尽量避免不要超过此处,如超过此处,应给予此处骨膜有效的保护。②下颌后静脉。分为前、后支的下颌后静脉占80%(16侧),分别汇入颈内和颈外静脉;不分前后支的下颌后静脉占20%(4侧),这与冯传波等的报道一致,但统计结果相差较大,可能与标本数量等有关。下颌后静脉与下颌角的关系为下颌支后缘和下颌体下缘始终有静脉围绕,分为紧密结合型和松散结合型两种。下颌后静脉与下颌骨升支后缘距离为(3.00±0.56)mm,与下颌角距离为(12.20±1.09)mm,而且当下颌角越往后下突出此数值越小,也就是说距离越近。所以,下颌角后10mm以内截骨操作较为安全。下颌后静脉在下颌骨升支后缘处管壁较薄,管腔较大,此处一旦破裂出血,应给予有效的填塞止血,口内结扎止血较为困难。在下颌后静脉与下颌骨升支后缘之间仅隔以骨膜或薄层腮腺组织,应将骨膜完整剥离后截骨,截骨时须注意保护此处骨膜。

3.2下颌管走行及与下颌骨外缘(升支外缘或下缘)位置关系下颌管并非是连接下颌孔和颏孔的直线,而是一条有向下弧度的曲线。在下颌角处距离下颌骨下缘最远,在下颌体走行距离下颌骨下缘渐近,在到达颏孔前折返向上出颏孔。本实验结果显示见表1。在下颌骨升支后缘、下颌角区、下颌骨下缘时应尽量在以上范围内截骨,以最大限度地避免损伤下颌管内的下牙槽血管神经束。下牙槽血管神经束损伤可造成出血、口周麻木等并发症。

下颌角整形术的方法很多,有口内、口外、口内外联合入路,截骨方式有弧线、直线等多种截骨方法,以及对下颌骨外板的处理,如矢状劈骨、磨削等。无论采取何种方法,都应注意下颌角区域的主要血管与下颌角的位置关系,下颌管的走行以及其与下颌骨下缘和下颌骨升支后缘的位置关系。我们认为,较为安全的截骨操作区域为下颌角后方10mm以内,下颌角前20mm以内,操作应在骨膜下进行。较为安全截骨线应设计在距离下颌骨升支后缘10mm以内,距下颌角15mm以内,距下颌骨下缘10mm以内。

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